Mô hình Swiss Cheese (Swiss Cheese Model)

Đây là gì?

Swiss Cheese Model là một mô hình phân tích nguyên nhân được dùng cho phân tích và quản trị rủi ro trong nhiều lĩnh vực, ngành nghề. Mục đích của nó là minh hoạ rằng những sự cố/thất bại nghiêm trọng thường xảy ra do nhiều lỗi nhỏ cộng dồn lại.

Mỗi lát “phô mai” trong mô hình đều khác nhau, với các lỗ ngẫu nhiên có kích thước và số lượng khác nhau. Những cái lỗ đại diện cho các điểm sơ hở hoặc khu vực có nguy cơ tiềm ẩn. Mỗi lát đại diện cho một biện pháp nhằm giảm thiểu rủi ro và được xem như một tuyến phòng thủ trước các thất bại. Khi ghép tất cả các lát phô mai lại với nhau, chúng cùng nhau tạo thành hệ phòng thủ trước rủi ro.

Rủi ro xảy ra mối đe doạ được giảm bớt nhờ sự khác nhau giữa các lớp phòng thủ (phô mai). Đôi khi các lỗ này lại thẳng hàng, tạo thành một “đường thông” xuyên suốt, dẫn đến một thất bại lớn. Điều này cho thấy sự cố không phải do một sự kiện đơn lẻ, mà là sự kết hợp của nhiều sự kiện. Mục tiêu của mô hình là giảm rủi ro bằng cách nhận diện và xử lý các điểm yếu, giúp hiểu vì sao vẫn xảy ra thất bại dù đã cố gắng phòng ngừa.

Swiss Cheese Model:

- Nhớ cái này mỗi lần bạn lỡ làm hỏng chuyện (f*cked up)

- Ghép lại tất cả những sự kiện nhỏ dẫn tới lần bạn làm hỏng chuyện đó

Cheese & Arrow:

- Mũi tên ngắn xuyên qua 2 miếng phô mai

- Mũi tên dài xuyên qua 4 miếng phô mai

Base:

- Tấm plate để lắp vào đế

- Kẹp các lát phô mai thẳng vào đế

Accident Sign:

- Hoàn thiện mô hình phô mai với bảng cảnh báo (+ đế)

Tổng quan:

- 11 chi tiết để in

- Vị trí các lát phô mai như trong hình thumbnail

Bonus: Một Lát Swiss Cheese

- Lát phô mai lớn kèm chân đế đứng riêng

- Cheese: 210mm x 210mm x 3m

- Stand: 80mm x 80mm x 41.5mm

Cảm ơn bạn đã xem!!!

                                                         Swiss Cheese: ???